Выписка из истории болезни образец заполнения

Времени на беготню катастрофически не хватает, а справка 027/у нужна позарез, иначе светят прогулы и огромные неприятности? Предоставим быстро, без очередей, доставим туда, где вы живете в Москве.

Зачем нужна медицинская справка 027/у и где ее купить

Медсправка 027/у представляет собой выписку из истории болезни. Купить ее – это было бы слишком просто, так не принято делать. Выдается документ в поликлинике, стационаре, любом медучреждении, где пациент длительно (дольше 14 дней) лечился. Справка предоставляется в случае, если вы пропустили занятия или работу, в связи с прохождением лечебного курса дома – до 30 дней, в стационаре – до 45 дней. В этом случае ваши неявки в учебное заведение или по месту работы будут считаться совершенными по уважительной причине. Иногда такая бумага может понадобиться для предъявления в суд.

Правило заполнения справки формы 027/у

Выписка из истории болезни заполняется на двустороннем стандартном бланке. Считается действительной, если заполнена соответствующим образом. Обязательно должна содержать следующие сведения:
1. ФИО, дата рождения пациента.
2. Адрес места жительства.
3. Наименование места работы или учебы.
4. На какой форме лечения находился больной (дома или в стационаре).
5. Куда направляется документ – может быть указано «По месту требования».
6. Подробный диагноз.
7. Даты начала и окончания лечения.
8. На обороте полностью расписываются симптомы заболевания, анамнез, результаты обследований и анализов.
9. Вносится информация о том, какое было назначено лечение, каких удалось достигнуть результатов.
10. Указывается, в каком состоянии был выписан предъявитель бумаги.

Образец справки

Как купить выписку из истории болезни в поликлинике

Не думайте о том, чтобы в больнице купить медицинскую справку 027/у – она вручается бесплатно. Но для этого придется не единожды приехать в медучреждение, где вы проходили лечебно-восстановительные процедуры. Нужны талоны к врачам, обязательны ожидания, традиционные больничные очереди. Конечно, было бы намного комфортнее купить справку 027/у.

Как получить медсправку 027/у быстро и без очередей

Мы цивилизованно, официально и быстро предоставим вам выписку из истории болезни в тот же день, когда будет составлена ваша заявка. Никаких проволочек, трат времени, более того, мы вам ее еще и привезем.

Как в Москве заказать справку формы 027/у

Онлайн-форма заявки на получение медсправки 027/у, размещенная вверху этой страницы, заполняется просто. В каждое поле введите корректные сведения, соответствующие действительности. Впишите контактные данные, нажмите «Оставить заявку».

Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка

Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.

Для чего необходима амбулаторная карта?

Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.

Выписка из амбулаторной карты необходима:
⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;
⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;
⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой — регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у — «Медицинская карта амбулаторного больного», и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Это интересно:  Образец приказа о приеме на работу 2021

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется «Л». Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает:
⦁ каким образом протекает заболевание;
⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.
Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:
⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;
⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;
⦁ результаты лечения;
⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;
⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:
⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;
⦁ группа крови с резус-фактором;
⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;
⦁ заключительные диагнозы;
⦁ результаты профилактических осмотров;
⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Предназначение ее, как и всей документации этой группы — осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.

Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.

Образец выписки из истории болезни

Справка, в которой отображается состояние здоровья человека, может потребоваться, например, при получении путевки в санаторий, поступлении в ВУЗ, выезде за границу. В каждом из перечисленных случаев используется различная форма документа, но, если необходимо указать полную информацию о том или ином заболевании, то осуществляется заполнение бланка под названием выписка из истории болезни. Документ оформляется доктором после прохождения курса лечения пациентом.

Как заполняется

Данный документ может содержать сведения из разных медицинских карт:

Амбулаторная заводится в поликлинике, а стационарная – в больнице. Заполнение выписки истории болезни зависит от того, из какой именно карты берется информация (возможно, из двух). Заполняя выписку, в верхней части врач должен, указать, откуда именно взяты данные – подчеркнуть нужное.

Это интересно:  Как оформить справку с места работы образец

Как выглядит

В данной справке 6 пунктов. Первые четыре отражают персональные данные пациента, а 5 – 6 касаются его лечения. Как показывает образец, в выписке в 5 разделе стоит прочерк, а в шестом прописывается диагноз. При этом вместе с основным заболеванием должны быть указаны сопутствующие осложнения, если они имели место. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного заполняется доктором вручную, поэтому в ней возможны различные сокращения. Если лечение осуществлялось достаточно долго, то к данному эпикризу дополнительно прилагается заключение специально созданной комиссии.

Корректность заполнения такой справки очень важна, так как от указанных в ней данных будет зависеть, например, дальнейшее трудоустройство или прием в учебное заведение. Проверке также подвергаются подлинность документа и правильность его оформления.

Выписка из медицинской карты

  • 6034

«Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» выдается при выписке пациента из стационара или переходе его на обслуживание в другую поликлинику (медицинскую организацию) и служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений (организаций) о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.

Однако в ряде организаций используют новые формы выписок по типу эпикриза в которых указывается исход заболевания и лечения, диагнозы по МКБ. Стоит отметить, что частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации получать консультации у других специалистов.

Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден, однако, тем не менее, оснований для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил.

Также согласно п 25 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» медицинская организация после исполнения договора должна выдать пациенту или его законному представителю медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг. Таким образом, выписные документы в сфере оказания медицинских услуг играют роль акта оказанных услуг.

Структура выписки из медицинской карты

Подробно рассмотрим структуру документа. Во-первых, указывается наименование медицинской организации, в которой составлена выписка и куда, то есть в какую медицинскую организацию она предназначена. Во-вторых, заполняются данные о пациенте, включающие фамилию, имя, отчество, дату рождения, домашний адрес, место работы и род занятий. В-третьих, указываются даты по амбулатории: дата заболевания и (или) направления в стационар, а по стационару даты поступления и выбытия.

Далее указывается полный диагноз : основное заболевание, сопутствующее, осложнение (подробнее об этом можно прочитать в статье «Разделы диагноза»). В пункте 6 отмечается краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении и при выписке, указываются лечебные и трудовые рекомендации. Заканчивается выписка датой и подписью лечащего врача.

Особенности заполнения выписки онкологических больных

В отличие от вышеописанной форма № 027-1/у гораздо более подробная как и инструкция по ее заполнению.

«Инструкция по заполнению учетной формы № 027/у», утвержденная Приказом Минздрава РФ от 19.04.1999 № 135 «О совершенствовании системы Государственного Ракового Регистра», обязательна для стационаров всех ведомств и учреждений различных форм собственности, осуществляющих лечение онкологических больных, в том числе для: больниц, лечебно-диагностических центров, научно-практических центров, госпиталей, научно-исследовательских учреждений, диспансеров, клиник, медико-санитарных частей, госпиталей и др.

«Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» является одной из основных форм первичной медицинской документации, необходимой для динамического наблюдения за состоянием больного злокачественным новообразованием, изучения отдаленных результатов лечения, осуществления полного учета новых случаев злокачественных новообразований. Она заполняется лечащим врачом по окончании периода лечения каждого больного злокачественным новообразованием в стационаре, как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными опухолями. Заполнение Выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней и дальнейших планов лечения. Она должна быть заполнена в день выписки больного из стационара и выслана в онкологическое учреждение по месту постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения.

Это интересно:  Положение о правлении фонда образец

Контроль своевременности и качества заполнения Выписок и их высылку в трехдневный срок после составления в соответствующие территориальные онкологические учреждения возлагается на руководителей городских и сельских лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального подчинения. «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» направляется в онкологический диспансер по месту постоянного жительства больного.

Данные из нее вносятся в базу данных территориального популяционного ракового регистра и в Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (форма №30-6/У). Срок хранения Выписки не менее 10 лет.

Руководители территориальных онкологических учреждений, руководители диспансерных онкологических отделений и онкологических кабинетов обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения поступающих в руководимые ими учреждения Выписок. Онкологические учреждения осуществляют уточнение и верификацию информации, внесенной в Выписки. Стадия опухолевого процесса у больных со злокачественными новообразованиями может быть уточнена с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства, если оно произведено не позднее, чем через два месяца после установления диагноза.

Выписка заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При составлении Выписки должны быть заполнены все пункты.

Паспортные данные в этом случае дополняются этнической группой, индексом и телефоном. Указывается количество дней, проведенных в стационаре, отмечается впервые ли установлен диагноз.

Цель госпитализации выбирается из следующих рубрик: первичной опухоли продолжение лечения первичной опухоли, лечение рецидива заболевания продолжение лечения рецидива заболевания, дообследование, реабилитация, лечение поздних осложнений, симптоматическое лечение, лечение сопутствующих заболеваний.

Заключительный диагноз обязательно включает в себя: топографию опухоли; морфологический тип опухоли; не только стадия по системе TNM: T (0-4х; N (0-3,х); M (0,1,х), но и стадия опухолевого процесса по существовавшей ранее в России классификации (с I по IV и а,б,с); локализация отдаленных метастазов при IV стадии заболевания (отдаленные лимфатические узлы, кости, печень и т. д.); метод подтверждения диагноза (морфологический, цитологический, эксплоративная операция, лабораторно-инструментальный). Нужно отметить, что такая классификация диагноза значительно отстает от классификаций, применяемых в других странах мира (например, в Японии), которые создавались с использованием более информативных диагностических технологий. Затем отмечаются сопутствующие заболевания.

Следующие пункты касаются проведенного за период данной госпитализации лечения: сначала оценивается его характер в целом (радикальное полное, радикальное неполное, паллиативное, симптоматическое, соматические противопоказания, отказ больного), затем анализируются причины незавершенности радикального лечения (отказ больного от продолжения лечения, осложнения лечения, отрицательная динамика заболевания на фоне проведенного лечения, запланированный перерыв). Анализируется проведенное хирургическое лечение (дата операции, название, осложнение хирургического лечения). Проведенная лучевая терапия оценивается по следующим критериям: вид лучевой терапии (фотонная, карпускулярная, сочетанная), методы (непрерывная, фракционирование, фракционирование нетрадиционное), радиомодификаторы, применявшиеся при лучевой терапии (гипербарическая оксигенация, электроакцепторные соединения, гипертермия, гипотермия, гипоксия, гипергликемия, лекарственные препараты, имммуномодуляторы, радиофармпрепараты, антиоксидантный комплекс), поля облучения, суммарная доза на опухоль и на отдаленные метастазы в Греях, осложнения лучевой терапии. При описании проведенной химиотерапии заполняются следующие пункты: дата начала курса, вид (самостоятельная, адъювантная, неоадъювантная), препараты, суммарные дозы, осложнения химиотерапевтического лечения. Те же критерии применяются при описании гормоноиммунотерапевтического лечения (дата начала курса, вид гормонотерапии — лекарственная, хирургическая, лучевая, препараты, дозы, осложнения). Другие виды специального лечения, особенности случая, лечебные и трудовые рекомендации, фамилия. Инициалы, телефон, врача, заполнившего выписку. Дата, подпись. Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.

Немного о выписках в судебной практике

К сожалению, суд в решении и определении не дал пояснения относительно несоответствия формы выписки требованиям законодательства, а также увеличения сроков ее выдачи и не учел этот аргумент при рассмотрении спора, отметив, что истцам медицинская документация была предоставлена.

В заключение, следует отметить, что было бы рациональным выдавать пациентам копию выписного эпикриза вместо выписки, так как они несут по большому счету одну и ту же смысловую нагрузку и имеют по сути идентичное содержание. Это может привести к уменьшению количества бумажных форм, требующих заполнения, облегчит и оптимизирует работу врача, унифицирует формы документов.

Статья написана по материалам сайтов: businessman.ru, schetavbanke.com, www.kormed.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock
detector